Causa próxima en seguros: clave para la cobertura y las reclamaciones

Principio de causa próxima del seguro

La causa próxima se refiere a cómo ocurrió la pérdida o daño real al asegurado y si fue resultado de un peligro asegurado. Busca el motivo de la pérdida; ¿Es un riesgo asegurado o no? La doctrina de la causa próxima es una de las seis principios de seguro.

Principio de causa próxima del seguro

El principio de causa próxima prácticamente gira en torno a la administración de siniestros y, más precisamente, al diagnóstico de la viabilidad o no de un siniestro sobre la cuestión de los riesgos cubiertos por una póliza.

Una póliza puede cubrir ciertos riesgos mencionados específicamente en ella (conocidos como riesgos asegurados), mientras que algunos riesgos pueden estar específicamente excluidos (conocidos como riesgos exceptuados) y algunos pueden aún no estar incluidos ni excluidos (conocidos como riesgos no asegurados).

No siempre es tan claro que una pérdida sea causada por un asegurado o no asegurado singular o por un peligro exceptuado, de modo que una reclamación sea pagadera o no pagadera.

Se producen situaciones difíciles en las que se involucran varios peligros simultáneamente, algunos asegurados, otros no asegurados y otros aún aceptados.

Más aún, la situación se complica aún más cuando a un peligro exceptuado le sigue un peligro asegurado, o a un peligro exceptuado le sigue un peligro asegurado, y al mismo tiempo se mezclan peligros no asegurados.

El principio de causa próxima se ha establecido para resolver una situación tan engorrosa y permitir que un administrador de reclamaciones decida si una reclamación es pagadera o no y, si es pagadera, en qué medida.

¿Cuál es entonces esta causa próxima? Ha quedado bien definido en el caso principal de Pawsey V. Scottish Union and National (1907) de la siguiente manera;

Causa próxima significa la causa activa y eficiente que pone en movimiento una serie de eventos que producen un resultado sin la intervención de ninguna fuerza iniciada y trabajando activamente desde una fuente nueva e independiente.

Es la causa inmediata y no la causa remota. La máxima es: “Causa Proxima no espectador remoto”. Inmediata o próxima significa ineficiencia próxima y no necesariamente en el tiempo. La consideración es lo que ha producido el resultado.

Un barco fue gravemente torpedeado y estaba a punto de hundirse. Casi inmediatamente hubo una tormenta ciclónica y el barco se hundió. Se sostuvo que la causa próxima del hundimiento del barco fue un torpedo (Leyland Shipping Co. V. Norwich Union Seguro contra incendios Sociedad, 1918).

Aunque el ciclón estuvo más cerca de hundirse a tiempo, un torpedo fue la causa activa y eficiente porque un torpedo golpeó el barco con tanta fuerza que se habría hundido.

Quizás el ciclón haya acelerado la velocidad de hundimiento y pueda considerarse como una causa remota.

Por poner otro ejemplo, un hombre se cae de una escalera a poca altura y se rasca un poco la pierna. Lo llevan a un hospital y, en el hospital, contrae el cólera del paciente de la cama de al lado y muere.

La causa inmediata de su muerte fue el cólera y no caerse de la escalera, ni tampoco rasguños en la pierna. Aunque se puede argumentar erróneamente que si no hubiera tenido rasguños en la pierna, no habría ido al hospital y contraído el cólera como tal.

En este caso, los rayones pueden ser una causa remota. Tomemos otro ejemplo. Un hombre se rasca la pierna al caer de una escalera. Lo están llevando al hospital en ambulancia.

De camino al hospital, la ambulancia choca frontalmente con un camión y todas las personas que iban a bordo mueren, incluido nuestro hombre.

La causa inmediata de la muerte de nuestro hombre es la colisión y ciertamente ningún rasguño. El hecho de que la colisión sea la causa de la muerte es muy eficiente aquí, mientras que el rasguño es ineficiente y remoto.

Ciertas citas pueden resultar beneficiosas para los estudiantes en esta etapa. Deberían tratar de darse cuenta de las implicaciones de tales citas, lo que les ayudaría a eliminar cierta confusión en sus mentes sobre la causa inmediata.

  1. Lord Bacon, en sus Máximas del Derecho, ha dicho:
    “Era infinito para la ley considerar la causa de las causas y sus impulsos unos de otros; por lo tanto, se contenta con la causa inmediata y juzga los actos por ella, sin mirar a ningún otro grado”.
  2. En Leyland Shipping Co. V. Norwich Union Fire Insurance Society (1918), la máxima establecida fue:
    “Tratar la causa próxima como si fuera la causa próxima en el tiempo está fuera de discusión. La causa verdaderamente próxima es la ineficiencia próxima. Esa eficiencia puede haberse conservado aunque entretanto hayan surgido otras causas que todavía no la han destruido o realmente menoscabado, y puede culminar en un resultado del cual sigue siendo la causa eficiente real a la que se puede atribuir el acontecimiento”.
  3. En YORKSHIRE DALE SS Co. V. MINISTER OF WAR TRANSPORT (1942), la declaración hecha fue,
    “La elección de la causa real o eficiente entre el conjunto de los hechos debe hacerse aplicando normas de sentido común. La causalidad debe ser entendida por el hombre de la calle y no como la entenderían ni el científico ni el metafísico”.

Ejemplos de causas próximas

Causa próxima en seguros: clave para la cobertura y las reclamaciones

Sólo considerando algunas proposiciones y ejemplos se puede entender mejor la doctrina de la causa próxima.

Un hombre va a un cine nocturno y, mientras regresa a casa del espectáculo, es atacado por un grupo de vándalos, apuñalado y asesinado.

La causa inmediata de su muerte fue un apuñalamiento y ciertamente no fue al cine, aunque se puede argumentar erróneamente que si no hubiera ido al cine, no se habría encontrado con los vándalos y no lo habrían matado de esta manera.

Aquí, ir al cine puede ser simplemente una causa remota sin provocar de manera próxima su muerte.

Para tomar otro ejemplo, un hombre que monta a caballo en un lugar montañoso solitario se cae del lomo, se lastima y permanece inconsciente toda la noche expuesto a un frío intenso. A la mañana siguiente es descubierto por algunas personas.

Mientras tanto, debido a la grave exposición, contrae neumonía y muere.

En este caso, la causa inmediata de su muerte es un accidente o una caída del caballo, ya que las lesiones que provocan la pérdida del conocimiento, la exposición a un frío intenso y luego la neumonía son acontecimientos totalmente naturales que se desarrollan gradualmente uno tras otro sin que realmente intervenga una nueva persona. o fuente independiente (El ejemplo se basa en una sentencia dada en ETHERINGTON V. LANCASHIRE AND YORKSHIRE ACCIDENT INSURANCE Co., 1909)

Para descubrir la causa próxima, tendremos que observar de cerca la cadena de acontecimientos que conducen en última instancia a un resultado, y de tales acontecimientos, ya sea en una secuencia interrumpida o ininterrumpida, interrumpida o ininterrumpida, la causa próxima al resultado debe ser establecido.

Mientras la causa primera conserve su identidad y eficiencia hasta que podamos decir que es la causa próxima.

Sin embargo, si la cadena de causalidad se rompe de manera que la primera causa pierde su identidad y se desarrolla una nueva causa que produce el resultado de manera activa y eficiente. Luego, podemos etiquetar el resultado como causado aproximadamente por la nueva causa interviniente.

Para dar un ejemplo, tomemos 10 ladrillos dispuestos en orden vertical uno tras otro, manteniendo un espacio de, digamos, 6 pulgadas entre ellos. Alguien da una patada al primer ladrillo y, poco a poco, el último ladrillo de la fila también cae.

Aquí la causa inmediata de la caída del último ladrillo es ciertamente la patada porque la fuerza de la patada fue tal que efectivamente podría hacer caer el último ladrillo sin la intervención de ninguna fuerza nueva.

Supongamos, sin embargo, que como resultado de la patada, solo caen 6 ladrillos, pero de repente un hombre arroja una piedra sobre el séptimo ladrillo y gradualmente caen los ladrillos séptimo, octavo, noveno y décimo.

En este caso, la causa inmediata de la caída del último ladrillo es arrojar la piedra y no la patada porque la patada no fue lo suficientemente eficiente como para provocar la caída del último ladrillo.

Por otro lado, se desarrolló una fuerza nueva e intermediaria (el lanzamiento de la piedra), que era lo suficientemente activa, eficiente y potente como para provocar el resultado, es decir, la caída del último ladrillo. Tomemos otro ejemplo.

Una póliza cubre incendios accidentales, pero excluye específicamente incendios por terremotos. Por ejemplo, se produce un incendio por terremoto en algún lugar cerca del edificio asegurado. Debido al viento predominante, el incendio se extendió gradualmente a los edificios vecinos, provocando finalmente un incendio en el edificio asegurado.

La reclamación no es pagadera porque la causa próxima de la pérdida es el incendio por terremoto y no un incendio ordinario, aunque el terremoto no tuvo nada que ver con el edificio asegurado.

Esto es así porque a lo largo de su propagación y recorrido, con la ayuda del viento natural, el fuego conserva su identidad de incendio sísmico. La situación habría sido diferente si la propagación del incendio se hubiera visto interrumpida por una causa nueva e independiente.

Supongamos que en el mismo ejemplo sucede que a mitad del recorrido del fuego, alguien enciende un candelabro, lleva este fuego y prende fuego a la propiedad de alguien.

En ese caso, ese incendio resultante será un incendio accidental o un incendio malicioso y ciertamente no un incendio por terremoto, ya que la cadena de eventos ha sido rota por una fuerza nueva e independiente, que es lo suficientemente activa, eficiente y potente para provocar el resultado. (Este ejemplo está basado en un artículo del premio Morgan Owen, C. 1.1, revista No. 42, 1939)

De todos los ejemplos explicados anteriormente, los lectores apreciarán que, de hecho, es el sentido común el que más se necesita para descubrir la causa inmediata de un resultado. No debemos tratar de descubrir la causa de las causas, confundiéndonos y complicando el asunto.

Por lo tanto, un juez erudito comentó con razón y confianza: “Si quieres descubrir la causa próxima, no preguntes a un científico ni a un abogado; Pregúntale a un hombre de la calle. Probablemente su respuesta será la correcta”.

Este comentario ciertamente transmite el sentimiento del juez erudito sobre la importancia del sentido común para descubrir la causa próxima.

Regla de causa próxima

Con respecto a la pagabilidad o no de un reclamo, teniendo en cuenta los peligros asegurados, no asegurados y exceptuados, se deben observar cuidadosamente ciertas reglas de causa próxima.

Estos son;

Causa única

Cuando una sola causa da lugar a un reclamo, la cuestión es simple. Si la causa es asegurada, la reclamación es pagadera. Si la causa no está asegurada o exceptuada, el reclamo no es pagadero.

Causas concurrentes

Se vuelve una cuestión difícil cuando una pérdida es causada por la operación de muchos peligros, algunos asegurados, otros no asegurados y otros exceptuados. Si no hay ningún peligro exceptuado, siempre que exista al menos un peligro asegurado, la reclamación será pagadera sin tener en cuenta otros.

Sin embargo, supongamos que un peligro exceptuado está relacionado con un peligro asegurado. En ese caso, si los efectos del peligro exceptuado pueden separarse de los del peligro asegurado, existe responsabilidad por la pérdida causada por el peligro asegurado. Pero, en cambio, si no puede separarse así, no existe responsabilidad alguna.

Secuencia ininterrumpida

Si a un peligro asegurado le sigue un peligro exceptuado, no hay reclamación. Si, por el contrario, a un peligro asegurado le sigue un peligro exceptuado, se puede reclamar la pérdida causada por el peligro asegurado.

Cuando ocurren varios eventos en una secuencia ininterrumpida de la prevista, no hay ningún peligro exceptuado involucrado y la reclamación total es pagadera sólo si está involucrado un peligro asegurado.

Secuencia rota

Si un peligro asegurado sigue a un peligro exceptuado como causa nueva e independiente, entonces existe responsabilidad por la pérdida causada por el peligro asegurado. Si, por el contrario, a un peligro asegurado le sigue un peligro exceptuado como causa nueva e independiente, existe también responsabilidad por la pérdida causada por el peligro asegurado.

RENUNCIA A LA DOCTRINA

En ocasiones, los aseguradores pueden renunciar a la aplicación de la regla de causa próxima mediante condiciones de la póliza. El mejor ejemplo aquí es probablemente la política estándar contra incendios. La póliza no cubre pérdidas debido a “fermentación espontánea”, pero sí cubre cualquier daño resultante por incendio.

Esto se debe a que las aseguradoras han utilizado la palabra "propio" antes de "fermentación espontánea", lo que significa que sólo se excluye la propiedad sometida a fermentación espontánea, pero se cubre cualquier daño por incendio resultante.

Si las palabras "suyo" no hubieran estado allí, los daños por incendio resultantes no habrían estado cubiertos bajo la regla de causa próxima.

Al utilizar estas dos palabras, los aseguradores han renunciado intencionadamente a la aplicación de la regla de causa próxima.

ALGUNAS SENTENCIAS JURÍDICAS IMPORTANTES INFLUYEN EN LA APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA DOCTRINA

  • GASKARTH V. UNIÓN DE LEYES (1876)
  • ROGERS V. WHITTAKER (1917)
  • COXE V. ASSU DE RESPONSABILIDAD DEL EMPLEADOR. (1916)

Causa próxima en seguros marítimos

Causa próxima en seguros marítimos

De acuerdo con la Sección 55 (i) de la Ley de Seguros Marítimos, “Sujeto a las disposiciones de la Ley y a menos que la póliza disponga lo contrario, el asegurador es responsable de cualquier pérdida causada directamente por un peligro contra el que se asegura, pero sujeto a lo mencionado anteriormente, no es responsable de cualquier pérdida que no sea causada directamente por un peligro asegurado.

El artículo 55 (2) enumera las pérdidas que no son pagaderas, son

(i) mala conducta del asegurado,

(ii) retraso, aunque el retraso sea causado por un riesgo asegurado,

(iii) desgaste normal por el uso, fugas y roturas ordinarias, vicio o naturaleza inherentes a la materia asegurada, o cualquier pérdida causada próximamente por tasas o parásitos o cualquier daño a la maquinaria no causado próximamente por peligros marítimos.

  1. El asegurador no es responsable de ningún daño imputable a la actuación dolosa del asegurado. Sin embargo, a menos que la póliza disponga otra cosa, es responsable de cualquier pérdida causada inmediatamente por un peligro contra el que está asegurado.
  2. El asegurador no será responsable de ninguna pérdida causada por retraso a menos que se disponga lo contrario.
  3. El asegurador no es responsable del desgaste normal, fugas y roturas ordinarias, vicio inherente o naturaleza de la materia asegurada, ni de ninguna pérdida causada directamente por ratas o alimañas, ni de ningún daño a la maquinaria no causado directamente por peligros marítimos.

Dover dice: “La causa próxima de una pérdida es la causa de la pérdida, próxima a la pérdida, no necesariamente en el tiempo, sino en la ineficiencia. Por lo tanto, si bien las causas remotas pueden ignorarse al determinar la causa de una pérdida, la doctrina debe interpretarse con buen sentido”.

Mantener y no frustrar la intención de las partes del contrato. Por tanto, la causa próxima es la causa real de la pérdida.

Debe haber una causa directa y no interviniente. El asegurador será responsable de cualquier pérdida causada inmediatamente por un peligro asegurado.

Para que se respete el seguro marítimo, se debe comprender cómo se aplica el principio de causa próxima en el seguro marítimo.

Causa próxima en seguros de vida

Causa próxima en seguros de vida

La causa eficiente o efectiva que causa el daño se llama causa próxima y es la causa real del daño.

Si la causa de la pérdida (peligro) está asegurada, el asegurador pagará. En caso contrario, el asegurador no compensará.

En los seguros de vida no se aplica la doctrina de Causa Próxima porque el asegurador está obligado a pagar el importe del seguro, cualquiera que sea el motivo del fallecimiento. Por ejemplo, puede ser natural o antinatural.

Por lo tanto, este principio no tiene mucha importancia práctica en relación con los seguros de vida, pero en los siguientes casos, las causas inmediatas sí se observan en los seguros de vida.

Riesgo de guerra

La póliza se emite con exclusión de riesgos de guerra y aviación. La causa próxima de la muerte es importante porque el asegurador renuncia a su responsabilidad si la muerte ocurrió, en este caso, mientras el asegurado se encontraba en el campo o se dedicaba a operaciones de guerra y aviación.

Sólo la prima pagada o valor de rescate, el que sea mayor, es pagadero y el monto total de la póliza no es pagadero.

Seguro de vida y suicidio

Si ocurre un suicidio dentro del año de la póliza, o hubo intención de suicidarse y, el pago de la póliza se restringiría únicamente al interés del tercero en la póliza, siempre que el interés haya sido expresado al menos un mes antes del suicidio.

Beneficio por accidente

Un problema surge cuando un asegurado bajo una póliza de accidente muere o sufre una lesión con una causa inmediata y una causa remota.

En la póliza de prestaciones por accidentes se paga el doble del importe de la póliza. Por tanto, la causa de la muerte en esta póliza es de suma importancia.